NUOVA ALLEANZA


MODULO DI SOTTOSCRIZIONE



Il sottoscritto, ........................................................ nella qualita' di (1)


.........................................................................., e/o di membro della


(2)................................................................., aderisce a Nuova Alleanza.




.......................,.............. / ....... /..........






Firma


.........................................




1) Deputato europeo, Consigliere Regionale (specificare regione),
   Assessore Regionale, Coordinatore Regiona-le (specificare la Regione),
   Presidente della federazione Prov.le (specificare Provincia)

2) Direzione Nazionale, Assemblea Nazionale, altro incarico locale (da specificare)




------------------------------------------------------------------------------------------
Rispedire a: on.le Adriana Poli Bortone via Zanardelli - 105 - 73100 Lecce
Anche anticipando per fax l'adesione al 0832 - 372090 o fare e-mail: polibortone@clio.it